浅谈新农合基金管理中存在的风险及应对措施

　　刘兰芳如皋市新型农村合作医疗管理委员会办公室226500

　　摘要：新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。对于深化医药卫生体制改革，提高农民医疗保障水平，减轻就医负担，缓解因病致贫、因病返贫问题，具有十分重要的意义。新农合制度自建立以来已实施近十年，这十年来，由于制度的普惠，参合农民因有了医疗保障及时得到了诊治，并帮助他们解决了部分医疗费用，在一定程度上解决了看病难、看病贵的问题。但在实施的过程中，因各方面因素的存在，使得基金未能充分发挥最大的社会效益，在管理过程中仍然存在一定的风险。现针对新农合基金组织经办机构、筹资、基金使用等运行过程和监督环节所存在的风险及应采取的措施和手段展开叙述。

　　关键词：新农合风险措施

　　一、新农合基金运行和监督过程中存在的风险

　　（一）新农合组织经办机构管理和监督过程中存在的主要风险

　　新农合办公室作为基金使用的管理部门，应充分发挥监督职能，从源头上把好基金流出的关口。管理机构设计不科学，权责分配不合理，可能导致机构重叠，职能交叉或缺失，造成推诿扯皮，运行效率低下。

　　新农合政策、结报流程、补助情况、举报制度等相关公示制度的不完善，可能导致参合农民对新农合制度的不理解，给实际工作带来困难。

　　系统开发不符合内控要求，授权管理不当，可能导致无法利用信息技术实施有效控制。系统运行维护和安全措施不到位，日常备份不及时，可能导致信息泄露或毁损，系统无法正常运行。

　　经办人员专业素质不高或职业道德缺失，导致在基金的审核和对医疗机构的监管过程中，掺和个人感情，不能坚持原则，徇私舞弊，不能有效发挥基金监督职能。

　　（二）新农合基金筹集过程中存在的主要风险

　　宣传不到位，农民对筹资政策的不了解，可能导致农民的参保意识不强，不能形成一种主动缴纳的意识，给每年的筹资工作带来一定的困难。

　　新农合资金的筹集是以户为单位来征收的，有部分家庭人为将家庭成员拆分，选择年老体弱、患病率高的人员参保，可能导致参合率的偏低。

　　部分农民存在侥幸心理，认为自己生病几率很小，放弃缴费，而一旦生病后又到各个部门要求补缴，造成先生病后参保的局面，导致补缴人员的参保经费不能进入统筹基金，达不到互助共济的目标。

　　（三）新农合基金使用过程中存在的主要风险

　　医疗机构的逐利性导致医疗费用的快速增长。笔者所处地区，全市除保留了几家公立医院外，其余都已改制为民营医院，这势必会造成他们的经营是以追求经济利益最大化为目标。近年来，由于筹资水平的不断提高，报销比例的不断增加以及补助范围的不断扩大，部分医疗机构可能会利用政策，渐渐产生一些不规范的行为。例如，将不符合入院指症的病人收治入院、不合理检查、不合理收费、违反物价标准私自提高价格等现象。以上种种，都会导致医疗费用的提高，从而增加基金的支出。

　　对不属于新农合报销范围的项目缺少调查、核实过程。例如，对于是否属于交通事故、是否属于工伤事故等，不进行实地了解，调查取证，可能导致基金的违规使用。

　　审核不严，对虚假票据或虚假病历的无法识别，可能导致基金的流失。

　　二、针对存在风险应采取的有效措施

　　1、应加强新农合办公室的组织机构，强化各自的职责范围，通过实行人员招聘制，做好培训和业务指导工作。

　　2、组织机构岗位设置实行不相容职务分离，分别设置费用审核、稽核、财务、信息统计、审批、档案管理等岗位。初审和复审、会计和出纳、会计和稽核、会计和信息统计、会计和审核、审核和稽核、审核和出纳、审核和数据录入等岗位人员不能兼任。

　　3、建立完善的公示制度。新农合经办机构要长期公示新农合筹资政策、补偿政策、结报流程、基金收支情况。建立举报制度和举报奖励办法，实行举报人保密制度。

　　4、出台筹资的相关政策，加大宣传力度，必要的时候可以分片分组上门组织征收，使农民能够克服参保困难，树立正确的健康风险意识，从而积极主动缴纳参保经费。征收人员应认真核实家庭人员，努力提高参保率，做到应保尽保。

　　5、树立医院正确的经营目标，加大对医疗基础设施的建设，提高医疗人员的素质，加强医护人员对新农合政策的学习，真正地、深刻地认识到合作医疗工作的意义。新农合办公室应加大对定点医疗机构的日常监管，合理制定考核标准，要将一些指标引入到考核标准中，例如实际补偿率、政策范围内补偿率，严格控制不合理费用，将控制人均费用增长率和人次增长率结合起来，让老百姓真正做到花最少的钱，享受更多的补助，真正实现“政府得民心，医院得发展，百姓得实惠”的三赢局面。

　　6、积极探索新农合支付方式改革，推行按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等，增加新农合对医疗行为的激励约束作用。

　　7、建立严格的定点医疗机构的准入与退出机制。定点医疗机构不是终身制，对医疗事故频发，对社会造成严重影响，违反新农合服务合同，严重违反新农合制度，套取新农合基金等，一律取消定点医疗机构资格，充分保障参合农民的合法权益。

　　8、基金管理部门应利用信息技术，促进内部控制流程与信息系统的有机结合，提高新农合基金管理的透明度和工作效率。加强对系统的日常维护，及时对数据进行备份。基金管理部门应建立完善的内部审计机制，对在内审中发现的问题，应分析原因，提出整改方案，并形成书面意见，报送主管部门。

　　十年来，我国新农合制度取得了长足的发展，但要从根本上解决“看病难、看病贵”的问题，还需要做更多的努力，基金运行过程中仍然存在着一些风险和问题，在一定程度上影响了制度实施的效果。但是，随着相关法律和制度的完善，政府这项惠民利民的大工程，一定会取得预期的效果，让老百姓成为制度真正的受益者。

　　参考文献：新型农村合作医疗基金内控制度（征求意见稿）